La Superintendencia Nacional de Salud adoptó medida preventiva de vigilancia especial para las EPS Asmet Salud y la Empresa Promotora de Salud Ecoopsos SAS, que cuentan con usuarios afiliados en el Tolima.

De acuerdo con la entidad, estas aseguradoras no podrán, además, afiliar a más personas ni aceptar traslados que provengan de otras EPS, por el término de un año.

En el caso de Asmet, la decisión se adoptó porque no garantiza ni la red de prestación, ni una cobertura del 100 % de los servicios a los usuarios en los municipios en los que opera.

La EPS tiene 1’843.060 afiliados en el régimen subsidiado y 49.427 en el régimen contributivo en 227 municipios de Caldas, Caquetá, Cauca, Cesar, Huila, Nariño, Norte de Santander, Quindío, Risaralda, Santander, Tolima y Valle.

Los hallazgos

Entre los hallazgos de cararter operacional, científico, financiero y jurídico, la Supersalud identificó que, Asmet Salud EPS S.A.S. pone en riesgo la salud de sus afiliados, al no cumplir al 100 % con la cobertura de sus servicios.

Por ejemplo, en lo que tiene que ver con los servicios de alta complejidad, alcanza solo una cobertura del 80,10 % para UCI adultos, del 66,67% para UCI pediátrica y del 80,10% para UCI neonatal.

En cuanto a otras coberturas que no cumplen el 100% son: cáncer,en el que alcanzan un cubrimiento de 87,06 %, hematología del 61,19 %, Oncología pediátrica, 73,63 %, quimioterapia de un 79,10 %, radioterapia del 79,10 %, infectología para el VIH de 94.53 % e inmunología del 58.71%.

Para reumatología la cobertura es de 83,58% y para hemofilia laboratorio clínico de alta complejidad solo alcanza una cobertura del 60,70%.

En el componente financiero, la Superintendencia encontró que la EPS no adelanta las acciones correspondientes para identificar, depurar, conciliar y pagar sus obligaciones, que hay inconsistencias operativas y financieras en los reportes financieros; y no ha llevado a cabo el proceso de conciliación de cuentas y depuración contable.

Además, no cumple las condiciones financieras y de solvencia, al corte de agosto de 2018,  el nivel de endeudamiento a septiembre es de 3,79 (mayor en 2,89 al del mismo mes de 2017), lo que evidencia que tiene un déficit patrimonial que no le permite contar con los recursos para cumplir con sus obligaciones a corto y largo plazo.

En el análisis jurídico se evidenció que la EPS ha aumentado el número de tutelas en su contra, no ha avanzado significativamente en la recuperación de recursos embargados del Sistema General de Seguridad Social en Salud y no provisiona los procesos judiciales como se debe hacer.

Asimismo, el principal motivo de queja de sus usuarios es la restricción a los servicios de salud, por falta de oportunidad y por demoras en las autorizaciones.

El caso de Ecoopsos

La decisión sobre Ecoopsos se tomó porque el Plan de reorganización institucional que le fue aprobado por la Superintendencia no ha alcanzado sus objetivos y la EPS no ha cumplido las advertencias del ente de control.

La EPS tiene 305.059 afiliados (a septiembre de 2018), 300.595 de ellos en el régimen subsidiado y 4.464 en el Contributivo, en 126 municipios de Antioquia, Boyacá, Cundinamarca, Huila, Norte de Santander y Tolima.

Los hallazgos

En lo que tiene que ver con el servicio de salud, la Superintendencia encontró que Ecoopsos, de acuerdo con su plan de acción, presenta una desviación frente a la meta en varios indicadores de gestión del riesgo como: pacientes diabéticos controlados, 28% (la meta es de 50%), gestantes con riesgo alto incluidas en los programas de intervención del riesgo, 42% (la meta es del 50%).

Además, la EPS presenta una tasa de PQRD de 134,2 %, por encima del promedio del régimen subsidiado nacional, que es de 49,2%, ocupando el segundo lugar.

Las mayores quejas son por demoras en la autorización de servicios (60.18%) y falta de oportunidad en la atención (29.76%).

La EPS presenta también inconsistencias en los procesos y procedimientos de contratación de la red prestadora de servicios de salud, en especial para la gestión del riesgo en salud.

En el componente financiero, a septiembre de 2018, Ecoopsos continúa con un patrimonio negativo($- 68.696 millones), y con pérdidas acumuladas de $-81.799 millones. También carece de capital de trabajo ($-64.744 millones), lo que dificulta el pago de sus obligaciones a corto plazo, que son más de $123.000 millones. Su nivel de endeudamiento es del 198%.

La EPS contrató además servicios de demanda inducida a través de una empresa que no se encuentra inscrita ni habilitada como prestador de servicios de salud.

La medida preventiva de vigilancia especial

Además de la restricción de afiliación, tanto Asmet Salud como Ecoopsos deberán establecer acciones y estrategias que garanticen el derecho a la salud, bajo los principios de oportunidad, calidad, integralidad y continuidad, entre las que se encuentran:

• En un máximo de 20 días, deberán presentar las acciones y las estrategias para cada uno de los indicadores que señala la Delegada para las Medidas Especiales de la Supersalud.
• Dentro de los 20 días calendario siguientes a la notificación, deberán presentar las acciones y estrategias para superar cada uno de los indicadores que originaron la medida. También, diligenciar en el Sistema de Gestión y Control de Medidas Esenciales (Fénix) todos los indicadores previstos, para el seguimiento y monitoreo de la medida de vigilancia especial y cada mes, en los primeros 20 días calendario, deberá actualizarlos con los resultados que se vayan obteniendo.
• Durante el mismo término de tiempo, deberán radicar un informe físico que dé cuenta de los avances de los indicadores, ante la Delegada para las Medidas Especiales.
• Las EPS quedaron obligadas también a tramitar ante la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, Adres, el Giro Directo de dineros hacia IPS que no hagan parte de su propia red.